PŘIHLÁŠKA
III. běh (15. - 29. 8. 2009)
Vyplňte, prosím, hůlkovým písmem nebo zašlete na j.nenynenutil@seznam.cz
Jméno a příjmení dítěte: __________________________________________________________________________
Adresa bydliště: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________PSČ: _____________________
Datum narození: ____________________________
Rodné číslo: ______________/___________
(slouží k identifikaci platby)
Jméno a příjmení zákonného zástupce: __________________________________________________________
Kontaktní telefon: _________________________________ Email: _____________________________________
Dovolí-li to program a věková skladba dětí na táboře, chci, aby moje dítě bylo v oddíle s:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Doprava na tábor: o vlastní o táborovým autobusem
Doprava z tábora: o vlastní o táborovým autobusem
Zdravotní stav dítěte
Alergie: __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
U svého dítěte upozorňuji na: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
o plavec o neplavec
Souhlasím, že mé dítě mladší deseti let může spát na patrovém lůžku:
o ANO o NE
Datum: ___________________________ ______________________________________
Podpis zákonného zástupce
Tuto část přihlášky zašlete buď na výše uvedený e-mail, nebo na:
paní Srbová, Nádražní 477; 333 01 Stod
*
Vyplňte prosím hůlkovým písmem a odevzdejte při nástupu Vašeho dítěte na tábor.
Jméno a příjmení dítěte: __________________________________________________________________________
Rodné číslo: ____________________ / ________________
Lékařské potvrzení
POTVRZENÍ JE PLATNÉ 12 MĚSÍCŮ OD DATA JEHO VYDÁNÍ, POKUD V SOUVISLOSTI S NEMOCÍ V PRŮBĚHU TÉTO DOBY NEDOŠLO KE ZMĚNĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI.
Potvrzuji, že zdravotní stav dítěte umožňuje účast na dětském táboře.
Dítě se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: o ANO o NE
Další očkování: ____________________________________________________________________________________
Alergie: __________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Zdravotní problémy a jiná upozornění: __________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
datum: _______________________________
razítko a podpis lékaře
Prohlášení zákonného zástupce
PROHLÁŠENÍ NESMÍ BÝT STARŠÍ NEŽ 1 DEN PŘED NÁSTUPEM NA TÁBOR!
Jméno a příjmení zákonného zástupce: __________________________________________________________
Kontaktní telefon: _______________________________________
PROHLAŠUJI, ŽE DÍTĚ JE ÚPLNĚ ZDRAVÉ, V RODINĚ ANI V MÍSTĚ, Z NĚHOŽ NASTUPUJE NA PRÁZDNINOVÝ TÁBOR, NENÍ ŽÁDNÁ INFEKČNÍ CHOROBA A OKRESNÍ HYGIENIK ANI OŠETŘUJÍCÍ LÉKAŘ NENAŘÍDIL DÍTĚTI KARANTÉNNÍ OPATŘENÍ, ZVÝŠENÝ ZDRAVOTNICKÝ NEBO LÉKAŘSKÝ DOHLED.
JSEM SI VĚDOM/A PRÁVNÍCH A FINANČNÍCH DŮSLEDKŮ, KTERÉ BY PRO MNE VYPLYNULY, KDYBY Z NEPRAVDIVÝCH ÚDAJŮ TOHOTO PROHLÁŠENÍ VZNIKLO ZDRAVOTNÍ OHROŽENÍ DĚTSKÉHO KOLEKTIVU.
U svého dítěte upozorňuji na: _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Užívá tyto léky: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
datum: _____________________________
podpis zákonného zástupce